Category: Odborníci

PM10 aneb škodlivost prachových částic v domácím prostředí

čipaOzdravění životního prostředí, snížení produkce škodlivých látek z průmyslových podniků a zabránění např. přeshraničního znečištění se stalo mnohdy předmětem i různých volebních programů a aktivit celé řady spolků a občanských iniciativ. V těchto souvislostech jsou velmi často kromě různých chemikálií (SO2, NOx) citovány i prachové částice o různých velikostech, mezi nimi asi nejčastěji částice o velikosti 10 µm (particulate matter – PM10). Jde o komplexní směs malých pevných částic a kapiček tekutiny ve vzduchu, které jsou schopny projít filtrem horních dýchacích cest a dostat se až do průdušek a plicních sklípků. Jejich původ je velmi různorodý a jsou mezi nimi částice původu organického i anorganického. Přirozeně vznikají v přírodě jako produkty hoření, prachových bouří, či ve směsi těchto látek s vodním aerosolem. Některé se uvolňují i z rostlin v podobě spór či velmi jemných pylových a prachových zrn. Stoupající význam pro naše prostředí má ale především prachové znečištění produkované lidskou činností. Přispívá k němu produkce ze spalovacích motorů, řada průmyslových procesů i stroje, jakými jsou například generátory elektrické energie.

Na rozdíl od tohoto prachového znečištění zevního prostředí se o vnitřním prachovém znečištění v domácnostech častěji hovoří v souvislosti s alergií a přítomností roztočů v domácím prachu usazeném na nábytku a obsaženém v kobercích, čalounění, matracích a lůžkovinách. Méně je již v obecném povědomí, že i v domácnostech se může vyskytovat významné množství prachových částic s PM10 nebo i menšími (PM2,5). Kromě zanesení těchto částic z vnějšího prostředí do domácností je významné množství partikulí produkováno vlastní lidskou činností v domácnostech obvyklou či běžnou. Může to být topení pevnými palivy, vaření, víření prachu při úklidu, případně kouření tabáku uvnitř domácností. Takováto častá či trvalá expozice v domácím prostředí může mít řadu nežádoucích dopadů na zdravotní stav obyvatel bytu. Byly zdokumentovány souvislosti s vyšším výskytem mozkových příhod, infarktů, astmatu a chronické bronchitidy, poruchami vývoje dýchacích cest i plic u dětí. Vyšší rizika byla zdokumentována u lidí s již existujícími onemocněními srdce a cév.

Jak lze snížit expozici PM10 v domácím prostředí?

  • Nejčastěji se zvýšená expozice částicím v interiéru objevuje při vaření. Je třeba používat účinné odsávací kuchyňské systémy s vnějším odvodem odsávaných par a částic. Pokud nelze vyvést vývod ven, je třeba používat vysoce účinné filtry, které jsou často pravidelně měněny.
  • V domě a domácnosti se nesmí kouřit.
  • Namísto módních krbů na dřevo je třeba používat uzavřené kotle nebo elektrická či plynová topidla s vyřešenou cirkulací spalin.
  • Pokud se již krb používá, musí být dřevo řádně vyschlé a musí být zajištěn dostatečný komínový tah.
  • Komíny a topidla je třeba pravidelně kontrolovat.
  • Nikdy se nesmí v interiéru používat grily na dřevěné uhlí.
  • Je třeba omezit jakékoliv spalování, které není nezbytně nutné (svíčky, vonné substance či tyčinky apod.).
  • Obytný interiér je třeba řádně udržovat s použitím takové čisticí techniky, aby se zabránilo druhotnému šíření znečišťujících částic v prostředí při vysávání, jelikož při něm množství částic několikanásobně překračuje normu pro znečištěné ovzduší.

mudr pohunekAutor: Prof.MUDr. Petr Pohunek, CSc. – ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

 

Alergie a význam protialergických režimových opatření – 1. část

 107Alergie patří mezi choroby, které jsou označovány jako „moderní epidemie“.

Alergiků mezi námi neustále přibývá, v současné době trpí nějakou alergií přes 30% populace. Nejčastějšími alergickými chorobami jsou alergická rýma (30%), atopický ekzém (25-30%) a průduškové astma (10%).

Alergie je porucha imunitního systému, který přemrštěně reaguje na různé faktory okolního prostředí, jako jsou pyly, spóry plísní, roztoči, zví- řecí alergeny nebo některé potraviny, případně hmyzí jed.

Předpokladem vzniku alergického onemocnění je jednak vrozená dispozice k alergii a jednak vněj- ší okolnosti prostředí, tedy kontakt s alergeny. Často vidíme několik generací v rodině, postižených různými typy alergií – babička má pylovou alergickou rýmu, její dcera průduškové astma a jejího malého syna trápí atopický ekzém. Všechny tyto choroby mají společný genetický základ, který se předává z generace na generaci. Tato dědičnost není stoprocentní, víme, že pokud je alergický jen jeden z rodičů, má dítě asi 30% riziko stát se také alergikem.

Pokud jsou alergiky oba rodiče, zvyšuje se toto riziko na 50% a pokud oba rodiče trpí stejným alergickým onemocněním – například pylovou alergií, jejich děti mají riziko alergie až 75%. Nejčastější je postupný rozvoj alergických onemocnění – takzvaný „atopický pochod“ – začíná v časném dětství atopickým ekzémem, který může postupně i vymizet, a pokračuje u starších dětí nebo v dospě- losti projevy alergické rýmy nebo astmatu nebo obou chorob současně.

Člověk s alergickou dispozicí reaguje po kontaktu s alergenem tvorbou zvláštních protilátek, které postupně vedou ke vzniku alergického zánětu v posti- žených orgánech – na sliznicích očí, nosu, průdušek, na kůži, případně ve střevě u potravinové alergie. Alergický zánět způsobuje zvýšenou citlivost těchto orgánů, která se projeví po opakovaném styku s alergenem alergickou reakcí. Pacient kýchá, smrká, nemůže dýchat přes nos kvůli oteklým sliznicím, slzí, oči ho pálí nebo svědí, případně kašle, špatně se mu dýchá, „ nestačí s dechem“ při pohybu. Na kůži se může objevit svědivá kopřivka nebo ekzém. Pokud se alergie neléčí, stav se zhoršuje, přecitlivělost je výraznější a k vyvolání alergické reakce stačí stále menší množství alergenu. Pacient se cítí stále hůř.

Přecitlivělé sliznice pacienta reagují nejen na konkrétní alergeny, ale i na jiné dráždivé látky nebo faktory, které mohou vyvolat potíže, jako je například kouř, různé chemikálie, zvýšená prašnost, stres, zátěž nebo infekce. Běžné nachlazení může u alergika probíhat v těžší formě, může trvat déle než u zdravých lidí a může se častěji opakovat. U astmatiků může i běžná rýma vyvolat astmatické potíže.

Léčba alergických onemocnění musí být komplexní. Prvním krokem k zahájení léčby je zjištění alergenů, které jsou příčinou onemocnění. Vlastní léčba zahrnuje jednak léčbu medikamentózní – tablety, nosní spreje, inhalační léky, oční kapky a u vhodných pacientů i specifickou léčbu alergenovými vakcínami, a jednak léčebná režimová opatření, která vedou k odstranění nebo omezení alergenů v prostředí pacienta. Tato režimová opat- ření by měl dodržovat každý pacient bez ohledu na to, jak závažná jeho alergie je. Režim, který snižuje množství alergenů, je současně i nezbytnou prevencí před zhoršováním alergického onemocnění. Většinou není možné se alergenům zcela vyhnout. Jde to jen v případě alergie například na psy, kočky, morčata a další zvířata chovaná v bytě, pokud jsou jejich majitelé ochotni je z domácnosti odstranit. U ostatních alergenů nezbývá než se neustále sna- žit o snižování jejich množství na minimum.

Co tedy alergikům vadí a jaká režimová opatření mají význam?

Nejčastějšími inhalačními alergeny jsou roztoči domácího prachu, pyly trav, obilí, stromů a bylin, vzdušné plísně a alergeny zvířat. Pro alergiky je velmi důležité jejich okolní prostředí, především v bytech, kancelářích a školách. Někoho možná překvapí fakt, že uvnitř budov trávíme až 90% svého času. Proto je udržování vhodného prostředí v domácnostech a správný úklid tak důležitý.

Opatřením pro alergické pacienty, které pomáhají příznivě ovlivnit průběh jejich nemoci, snižují dávky potřebných léků a jsou prevencí dalšího zhoršování alergických onemocnění, se budeme věnovat v příštích Rainbow Aktualitách.

108MUDr. Hana Janíčková

AlergoCentrum, členka České iniciativy pro astma o.p.s.

Jak na alergeny v domácím prostředí

 94Jak je dnes již často mediálně přetřásáno, alergie se stala jednou z nejčastějších „civilizačních“ nemocí.

Označení „civilizační“ je dnes do určité míry módním pojmem. Má charakterizovat přímý vztah nemoci s postupem civilizace a různými vlivy, které zlepšování životní úrovně lidské populaci přináší. Jako civilizační onemocnění ale vedle alergie označujeme i kardiovaskulární nemoci, psychické poruchy, metabolické změny, cukrovku a dokonce i onemocnění autoimunitní, jako je např. revmatismus, roztroušená skleróza apod. Podíváme-li se na epidemiologická data z různých částí světa, je skutečně patrné, že řada těchto nemocí souvisí se stupněm bohatství a vyspělosti společnosti, dostupností vysoko kalorické výživy, prokázána je souvislost s obezitou. Přibývá i nových poznatků o velmi negativním vlivu kouření tabáku na vět- šinu z tzv. „civilizačních“ nemocí. Svůj vliv má samozřejmě i tolik zmiňované znečištění průmyslové.

Alergická onemocnění dnes nalézáme v populaci již asi ve 30%. Každý třetí člověk v oblastech „civilizovaného“ světa tak má šanci rozvinout nějakou formu alergického onemocnění. Jsou to nejčastěji projevy alergické rýmy a zánětu spojivek, různé formy alergických vyrážek – od kopřivky až po atopický ekzém, objevují se alergie na potraviny. Nejzávažnějšími formami jsou anafylaktická reakce a průduškové astma. Zatímco anafylaktická reakce, která obvykle ohrozí nemocného až při průniku alergenu do těla cestou požití alergenní potraviny nebo např. bodnutím včely nebo vosy, astmatická reakce může být vyprovokována i pouhým vdechnutím alergenu nebo dokonce jen virovou infekcí u disponovaného jedince. Pacient s astmatem má ve svých průduškách chronický neinfekční alergický zánět, který jej disponuje k snazší reakci na vdechnutou škodlivinou. Při vdechnutí alergenu nebo i nealergenní dráždivé látky dojde k rychlé- mu stažení průdušek, otoku jejich stěny, novotvorbě hlenu a tím k zvyýšení odporu pro proudění vzduchu a dušnost. Podobně může nemocný s astmatem nadměrně reagovat i na virovou infekci dýchacích cest.

Jak tedy co nejlépe předejít podobným potí- žím a, pokud už alergii máme, vyhnout se co nejlépe zmíněným rizikům?

Základem je především časné rozpoznání příznaků a jejich včasné ohlášení lékaři. Ten by měl doplnit diagnostická vyšetření, která přítomnost alergie potvrdí nebo vyloučí. Pokud už je alergie skutečně potvrzena, je třeba zavést správnou protialergickou léč- bu zaměřenou proti podstatě nemoci, tj. alergickému zánětu. Tuto léčbu předepisuje, řídí a kontroluje lékař – alergolog. Druhým pravidlem je eliminace příčinných alergenů. Které alergeny to jsou, určí podrobné alergologické vyšetření (kožní testy nebo vyšetření protilátek v krvi). Postupy, jak kontakt s alergeny vyloučit nebo alespoň omezit, je opět dobré konzultovat s alergologem. Při alergii na pyly je vhodné sledovat pylové zpravodajství publikované v médiích nebo na stránkách www.pylovasluzba.cz. Tento servis provozuje Česká iniciativa pro astma, o.p.s. již řadu let a získaná data využívají nejen odborníci, ale zvykli si na ně i mnozí pacienti, kteří podle nich řídí svoje aktivity v době pylové sezóny. Horší situace je při prokázané alergii na alergeny celoroční a především na ty, které nacházíme v našich domácnostech a kterých se jen obtížně zbavujeme. Jsou to především roztoči domácího prachu a alergeny plísní. K nim se často přidávají i alergeny domácích zví- řat. Zcela samostatnou kategorií je kouření, které kromě přímého negativního efektu na zdraví kuřáka i jeho okolí, kontaminuje i domácí prostředí částicemi zplodin hoření a významně zvyšuje znečištění domácnosti prachovými částicemi.

Tradičním základem péče o domácí prostředí alergika vždy byla snaha o odstranění různých materiálů zachycujících prach, případně zvířecí srst a epitelie. Za ideální pokojík alergického dítěte tak často byl považován v podstatě holobyt s leštěnými dřevěnými materiály, protialergickými lůž- kovinami, odstraněnými plyšáky a okrasný- mi rostlinami. Takový postup je nepochybně účinný a vede jistě k významnému snížení koncentrace alergenů v ovzduší. Bohužel se ale často zapomíná, že prach se nedrží jen na drsných površích nebo v čalounění a kobercích. Prach, který přichází zvenku například na oblečení nebo je produkován při stlaní postelí se velmi snadno vznáší ve vzduchu a snadno se usazuje i na hladkých površích. Dokladem bývají často paprsky ranního slunce pronikající do ložnice či pokoje a jasně ukazující odrazy světla na velkých kvantech prachových částic. Malý test zvířením vzduchu v takto osvíceném místě navíc ukáže, že na hladkém povrchu dokonce prach ulpívá více než v látkových závěsech či čalounění a již malým proudem vzduchu se snadno dostává opět do oběhu v prostředí.

Logicky se tedy ukazuje, že samotná úprava prostředí k prevenci alergie nestačí. I v perfektně upravené místnosti je třeba nadále dbát na pečlivý úklid, stírání prachu na vlhko, častou výměnu lůžkovin, péči o matrace. Významnou pozornost je třeba věnovat i oněm „protialergickým“ hladkým plochám. Jejich výhodou v péči o prostředí alergika je samozřejmě povrch, který se snadno stírá a jednoduše uklízí. Pokud však spoléháme na samotnou úpravu prostředí a o toto prostředí dále již pravidelně nepe- čujeme, ztrácejí veškerá opatření smysl. Je proto třeba i v takto dobře upraveném prostředí zavést pravidelný úklidový režim, pravidelně stírat prach a vysávat. I v tomto případě platí pravidlo, že by úklid měl probíhat v nepřítomnosti alergického jedince, i když v případě vlhkých úklidových technologií není tento požadavek tak kritický, jako při práci nasucho.

I při kvalitním úklidu samozřejmě trvá po- žadavek kvalitní cirkulace vzduchu. Ta bývá správně řešena pravidelným a intenzivním větráním, které by mělo ale respektovat současnou pylovou situaci a konkrétní meteorologické podmínky.

95Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

Alergik a jeho domov

96

Alergická onemocnění jsou dnes jedním z nejčastějších zdravotních problémů, s nimiž se v  civilizovaných zemích setkáváme. Podle různých statistik vychází, že až 30 % běžné populace v evropských zemích tvoří lidé, kteří si nesou ve svém životě vrozenou dispozici k  tomu, aby se stali v průběhu života přecitlivělými na některou z  biologických látek, které jsou schopny spustit alergickou reakci. Podstatou alergické reakce je imunologický proces, při němž po styku s látkou schopnou takovou reakci vyvolat (alergenem) začne organizmus produkovat protilátky proti tomuto alergenu. Tyto protilátky se pak vážou na různé typy buněk v  lidském těle a  provokují produkci aktivních působků, jež poškozují tkáně, vedou k otoku, svědění, produkci hlenu, stažení průdušek a  dalším příznakům, které souhrnně označujeme jako alergické příznaky.

Obecně se docela mezi lidmi ví o alergii na pylová zrna a jimi způsobených příznacích sezónní rýmy nebo astmatu, je určité povědomí o alergii na zvířata a  různé domácí mazlíčky. Hodně se také diskutuje vliv prostředí, v němž alergik žije, přičemž se v médiích ponejvíce přetřásá vliv prů- myslového znečištění, dopravního smogu nebo zátěže lokálními topeništi. Méně se ale obecně mezi lidmi ví o vlivu vnitřního prostředí budov, kde alergik žije, pracuje nebo třeba chodí do školy. Přitom právě uvnitř budov trávíme v sou- časné době až 90 % všeho času a prostředí uvnitř domácností, škol, pracovišť i  dalších veřejných vnitřních prostředí určuje průběh mnoha nemocí včetně alergií více, než si dovedeme představit.

Jedním z  hlavních nepříznivých podnětů, s  nimiž se alergik v  prostředí budov setkává, je domácí prach. Dnes už se ví, že prach je směsí organických i anorganických substancí. Tou hlavní složkou, která se podílí na vzniku a průběhu alergické reakce není sám prach, jak se kdysi soudilo, ale jsou to právě biologicky aktivní výměšky miniaturních roztočů, kteří v prachu žijí. Roztoč domácího prachu – Dermatophagoides pteronyssinus – i  jeho další příbuzní, žije s  oblibou ve vlhkém a teplém prostředí, s oblíbenou relativní vlhkostí nad 50 % a teplotou kolem 25 st. Celsia. Takové prostředí máme doma všichni v podobě našich postelí a hlavně matrací a lůžkovin, které v postelích máme. Roztoči se nejvíce drží v prostředí matrací, které obvykle nejsou tak často čištěny, jako jsou ostatní lůžkoviny, natož pak vyměňovány. V noci roztoči vycestují z matrací do pro ně přívětivého prostředí prohřáté a  zavlhlé postele. Exkrementy, které pak po sobě v posteli zanechávají, jsou spícím hostitelem vdechovány a u disponovaného jedince spouštějí alergický zá- nět ve sliznicích dýchacích cest. Je tedy klíčové, aby byly lůžkoviny pravidelně jednou týdně vyměňovány a prány v teplotě nad 60 st.C. Známý účinek proti roztočům je i  vymrazení lůžkovin nebo třeba plyšových hraček v mrazáku nebo při dostatečném mrazu i venku. Pomáhá i vliv slunce. Důležitou složkou preventivního režimu jsou i  různé povlaky na matrace, které brání migraci roztočů z  matrací. Na matrace se nesmí zapomínat ani při čištění lůžka. Účinné vysátí pomocí kvalitního efektivního vysavače s dostatečnou vysokoúčinnou filtrací částic může ná- lož roztočů významně snížit, ač ani tento postup je neodstraní úplně. Metody prevence roztočové alergie je tedy třeba vždy kombinovat.

Další významnou složkou alergenní zátěže domácího prostředí jsou alergeny zvířat. Nějaké- ho domácího mazlíčka má v  současné době asi polovina domácností. I když se obecně rodinám s alergickou vlohou chování domácích zvířat nedoporučuje, realita je prostě taková, že i tam, kde je jasně prokázaný příčinný vztah alergických potíží a zvířecího alergenu, bývá situace obtížně řešitelná či zcela neřešitelná. Psychická vazby na zvíře bývá někdy až tak velká, že nemocní i s těž- kými projevy alergie a astmatu raději přijmou riziko těžkých potíží nebo záchvatů, než aby se zví- řete zbavili. Je-li nemoc skutečně velmi závažná, musí být odstranění zvířete skutečně důsledné, neboť může jít až o stavy těžce zatěžující zdraví nebo dokonce ohrožující nemocného na životě. Zdravotníci jsou tak často stavěni před závažné rozhodovací dilema, neboť jasně vědí, co je nutným preventivním či přímo léčebným opatřením, na druhé straně ovšem vědí, že pacient jejich doporučení k odstranění zvířete stejně neposlechne a  přítomnost spouštěcího faktoru je nutno vzít jako danou. V takovém případě je alespoň nutné se snažit o co největší omezení přítomnosti a vlivu zvířecího alergenu. Platí alespoň požadavek, aby mělo zvíře svůj vyhrazený prostor, aby mělo zákaz vstupu do ložnice, aby kontakt s  nemocným nebyl příliš blízký. I zde pak významně zá- leží na hygienickém režimu domácnosti, častém a hlavně účinném vysávání, pravidelném větrání a stírání prachu na vlhko. Mezi zvířaty je nejvíce alergenní kočka domácí, jejíž alergeny mají navíc Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. ředitel ČIPA o.p.s. Alergik a jeho domov www.rainbowaktuality.cz 25 nevýhodné aerodynamické vlastnosti a  drží se v prostředí velmi dlouho i po odstranění zvířete. Alergeny kočky se navíc úspěšně přenášejí na oblečení i do prostředí, kde jinak kočka nežije. Podobně se uplatňují alergeny různých malých zví- řat (morčata, myši, krysy, potkani, pískomilové apod.). Alergeny psa jsou o něco méně agresivní, pes se navíc – na rozdíl od kočky – dá bez větších dramatických událostí i pravidelně vykoupat. Pokud už v domácnosti kočka je, je jistě zajímavou informací údaj od veterinářů, že kastrovaný kocour produkuje až 5x méně alergenu než kocour s  plným vybavením… Příznivý vliv mohou mít i některé typy čističek vzduchu s účinnou cirkulací a filtrací.

Jedním z  rizikových faktorů, který se podílí na dráždění dýchacích cest, je cigaretový kouř. Kouření, a  to i  kouření pasivní, nejen, že dráž- dí dýchací cesty, způsobuje zánět, zvyšuje riziko infekce, usnadňuje průnik alergenu do sliznice. Kouření dokonce poškozuje některé receptory pro léky proti astmatu a tím významně snižuje jejich účinek. Je paradoxem, že tento vysoce rizikový faktor, jehož negativní vliv dokonce přesahuje negativní vlivy různých alergenů nebo infekčních agens, je jedním z nejobtížněji odstranitelných rizik. Přesto, že jde o rizikový faktor, který je přesně definovaný, jehož zdroj je dokonale uchopitelný a  známý, je odstranění vlivu kouření jedním z nejobtížnějších úkolů, se kterými se zdravotníci potýkají. Pro alergika a ještě více pro astmatika, je kouření skutečným vysokým rizikem, neboť vedle obecných spolehlivě ověřených negativních vlivů – vznik rakoviny, rozvoj srdečních problé- mů a zvýšená rizika infarktu myokardu a cévních onemocnění – se podílí skutečně na zhoršení průběhu nemoci, těžkém poškození dýchacích cest a snižuje účinnost jinak velmi fungující léč- by. Pokud už je v domácnosti alergika kuřák, je zcela bezpodmínečným požadavkem, aby nekou- řil v domácím uzavřeném prostředí a aby domácnost do kontaktu s kouřem vůbec nepřišla.

Důležitou součástí prevence alergie a důležitou součástí celkové péče o alergika je i celkový režim domácnosti. Je třeba zajistit v  bytě dostatečnou cirkulaci vzduchu. Ta bývá správně obstarána pravidelným a  intenzivním větráním, které by mělo ale respektovat současnou pylovou situaci a konkrétní meteorologické podmínky. Důležitá je i  mikrocirkulace vzduchu, obzvláště v  bytech vybavených dobře těsnícími plastovými okny. Kromě bytového prostředí je třeba v  péči o  alergika myslet i  na možnou expozici alergenům v jiných prostředích. Rizikovým prostředím mohou být například nevětrané chaty nebo chalupy. Je vždy dobře prostor rekreačního obydlí při příjezdu nejprve pořádně provětrat a provětrat i lůžkoviny, pokud možno dříve, než alergik vůbec do obydlí vstoupí. I  když v  rekreačních obydlích bývá někdy hygienický režim trochu volnější, než v bytě určeném k pravidelnému bydlení, v případě alergika je nutno trvat i v těchto podmínkách na řádném úklidu, větrání a  péči o lůžkoviny. Pokud nemá alergik prostředí o ví- kendu pod kontrolou, může se stát, že i  jinak dobře vedený hygienický režim v bytě ke stálému bydlení nestačí k prevenci zhoršení nemoci nebo prevenci akutních potíží.

doktorProf. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

Hygiena lůžka

97

Alergie a astma – choroby 21. století

Alergická onemocnění jsou dnes zřejmě nejroz- šířenějším zdravotním problémem především v  populacích rozvinutých zemí. V  mnoha oblastech světa již výskyt alergie přesahuje 30 % celé populace. Podobná čísla uvádějí i nedávné studie z  naší oblasti střední Evropy. Alergie je vždy onemocněním celého těla, protože jejím základem je porucha imunitního systému organizmu, který se nepřiměřeně brání některým látkám z  prostředí, které by jej jinak nikterak nepoškodily. Tato přecitlivělost se zaměřuje na mnohé látky bílkovinné povahy, které se proto nazývají alergeny. Reakce na kontakt s  alergenem je vždy reakce celého těla,

protože buňky, které se účastní alergické reakce, se vyplavují z kostní dřeně a do místa reakce se dostávají krevním oběhem. Navenek je pak nejvíce patrné postižení některého orgánu nebo některé tkáně, která nejvíce přišla s alergenem do styku. Podle místa vstupu alergenu do organizmu tak vidíme např. alergický zánět oční spojivky, alergickou rýmu, alergii potravinovou s projevy v zažívacím traktu. Jednou ze specifických forem alergie je i průduškové astma. Astma se odehrává v prů- duškách, kde vzniká významně vyšší dráždivost, průdušky se při kontaktu s alergenem stáhnou, otékají, produkují hlen. Výsledkem je pak snížení jejich průchodnosti, které nemocný pociťuje jako dušnost. Může mít i kašel, tlak na hrudi… U nejzávažnějšího stavu může dojít i k ohrožení na životě dušením. Kromě alergické reakce se na vzniku a průběhu astmatu podílejí často i některé virové infekce.

Péče o nemocné s alergií a astmatem

Základem péče o alergii a astma je v současné době léčba protialergickými léky a  léky, které dovedou potlačovat onen alergický, neinfekční zánět v  průduškách nebo v  jiných postižených oblastech. Preventivní protizánětlivé léky udělaly v posledních 20 letech neuvěřitelné pokroky. Lidé, kteří by dříve pro astma byli ve svém životě velmi omezení, byli např. v  invalidním důchodu nebo dokonce v ohrožení života, vedou dnes normální život, jsou schopni práce, studia, ale i tělesné zátěže a sportu. Vedle takto úspěšné léčby protizánětlivé je ov- šem stále třeba myslet na prevenci.

Prevence

Jako primární prevenci označujeme postup, který by vůbec zabránil vzniku onemocnění. To se nám zatím v oblasti alergie a astmatu nedaří. Lépe jsme na tom v prevenci sekundární, Hygiena lůžka jako základ preventivních opatřeni u alergie na roztoče bytového prachu Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. ředitel ČIPA o.p.s. www.rainbowaktuality.cz 21 která má za úkol již vznikající onemocnění včas podchytit a  zamezit jeho dalšímu rozvoji nebo jeho prohlubování. V  této situaci jsme především v rodinách, kde je již známý výskyt alergie a kde se snažíme pečlivě sledovat vývoj a zdravotní stav dětí, abychom včas zachytili případné první příznaky a mohli účinně zasáhnout. Sem patří i preventivní opatření v prostředí rizikové- ho dítěte, které by nemělo být nadměrně vystaveno kontaktu s  rizikovými alergeny. Terciární prevence se snaží především zabránit dalšímu zhoršování nemoci a opakování stavů akutního zhoršení. V  terciární prevenci jde tedy hlavně o  úlohu dlouhodobé preventivní protizánětlivé léčby.

V  sekundární i  terciární prevenci vedle léčebných postupů hrají významnou roli i  preventivní opatření v  prostředí. Snažíme se zabránit nepřiměřené expozici rizikového jedince nebo již nemocného pacienta alergenům v prostředí. V  tomto ohledu nejvýznamnějším prostředím pro pacienty s  alergií bývá prostředí bytu, pří- padně pracoviště či školy, kde se mohou udržovat značné koncentrace alergenů. Trvalý kontakt s  těmito alergeny může pak onemocnění stále udržovat v  aktivitě nebo dokonce vést k  jeho zhoršování či riziku akutních stavů dušnosti. Venkovní prostředí má význam spíše sezónní, kdy jde především o  expozici pylovým alergenům, případně vzdušným plísním. Alergeny domácího prostředí jsou alergeny s celoročním výskytem. Jde především o  roztoče domácího prachu (Dermatophagoides pteronyssinus) a  alergen kočky domácí. V  posledních letech přibývá v domácnostech i alergie na ně- která další zvířátka, hlavně na hlodavce. Vedle alergenů se na riziku v domácnosti podílí i kou- ření tabáku. Rozložení alergenů podle významu se může v různých oblastech světa lišit. Vedle alergie na roztoče přibývá např. v USA alergie na šváby

Roztoč domácího prachu

Náš známý roztoč domácího prachu je těsně viditelný na tmavém pozadí v  normálním světle. Typický roztoč měří 0,4 mm na délku a 0,25-0,32 mm na šířku. Pro přesnou identifikaci je potřeba alespoň desetinásobného zvětšení. Tělo roztoče domácího prachu má příčně pruhovanou pokožku, roztoči mají standardně osm nohou. Hlavní alergizující látkou jsou výkaly roztočů, které jsou přítomny všude, kde roztoči žijí.

Roztoč domácího prachu přežívá ve všech klimatech, dokonce i  ve vysokých nadmořských výškách. Daří se mu v krytém prostředí domů, zejména v  ložnicích a  kuchyních. Roztoči pře- žívají velmi dobře v kobercích, závěsech, čalounění, nejlépe se jim ale daří v matracích a lůž- kovinách. Tam obvykle naleznou ideální teplotu i  vlhkost pro svůj život i  další množení. V  1 g prachu je možné nalézt asi 100-500 jedinců. Vyšší koncentraci alergenu roztoče lze nalézt např. v nedostatečně větraných prostorách (např. chata, která je obývaná jen o  víkendech). Největší koncentraci roztoče ponejvíce nacházíme v lůžku. Hlavním rezervoárem roztočů v lůžku je matrace. Čištění matrací je obvykle nejméně častým úkonem při péči o  čistotu lůžka. Roztoči se ale objevují i v polštářích a přikrývkách. Uvědomíme-li si, jakou část svého života tráví- me v posteli, snadno si domyslíme, jak významná může expozice roztočovým alergenům být. Uvádí se, že roztoči přebývají hlavně v péřových lůžkovinách. To je sice do značné míry pravda, nicméně bylo prokázáno, že se významně zdržují i v lůžkovinách z umělých materiálů. Pokud se k roztočům v lůžku přidají ještě alergeny zvířecí, je to pro alergika již riziko zcela dramatické.

Opatření k odstranění alergenů – hygiena lůžka

Chceme-li tedy astma a alergii dobře a úspěšně léčit, musíme se snažit i o snížení kontaktu nemocného s  alergeny. Péče o  prostředí by měla zahrnovat jak obecné principy, tak cílená opat- ření. K obecným principům patří časté větrání, nekouření, udržování rel. vlhkosti v  rozmezí 30 – 50 %. K  cíleným opatřením pak řadíme konkrétní kroky směřující k odstranění alergenu. Polštáře a přikrývky by měly být převlékány nejpozději jednou za týden, pokud jde o umělý materiál tolerující vyprání, pak je vhodné kromě převlékání lůžkoviny v určitých intervalech i  přeprat. Matrace by neměla být plněna organickým materiálem, pokud je již starší, je její čištění obtížné a je třeba zvážit její výměnu. Doporučované je krytí matrace polopropustným obalem, jehož póry neumožňují roztočům přes tuto bariéru přecházet. Jednou za 2 – 3 měsíce by každá matrace měla být pečlivě vyčištěna. K dispozici jsou i  spreje zaměřené právě na hubení roztočů a  prevenci jejich návratu. Nicméně jejich účinnost není ideální. Pokud jsou již použí- vány, měly by být i tak matrace následně obaleny polopropustným krytem. Známým rizikovým faktorem jsou v lůžku i plyšové hračky. Ty je třeba dobře udržovat, pokud možno volit takové, které je možno vyprat.

Souhrn

Současná péče o  astma je založena na velmi účinných lécích, které dokážou dostat astma pod plnou kontrolu. Bez účinné prevence a prů- běžného odstraňování alergenů a eliminace kou- ření je ale i moderní léčba účinná jen částečně. Nemocný astmatem a  alergií musí být proto dobře informován o možných opatřeních a měl by je průběžně dodržovat.

doktorProf. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

Alergie – problém stále aktuální

109
Alergie je civilizační nemocí, epidemií moderní doby. Na celém světě každoročně přibývá její výskyt, rozšiřuje se spektrum alergizujících látek i spouštěčů alergické reakce. Jedná se o problém diagnostický, léčebný, společenský i ekonomický. Nárůst počtu alergiků je především patrný v populaci dětí a mladistvých. V České republice v průběhu 10 let ve věkových skupinách 5-9-13-17 let ve srovnání roku 1996 a 2006 stoupl počet alergiků z 16,98 na 31,8%, počet dětí s alergickou rýmou z 5,7 na 16,1% a počet astmatiků z 3,3 na 8,2%.

Na vzniku alergie se podílí dědičnost, vliv prostředí, kontakt s  alergeny, kuřáctví, infekce a  další faktory. Vliv prostředí je za rozvoj potíží zodpovědný z  více jak 30%. Je prokázáno, že např. zplodiny dieselových motorů poškozují pylová zrna a důsledkem toho jejich stěna snadněji praská a uvolňuje obsah do ovzduší (viz obrázek). Tím lze také vysvětlit to, proč lidé ve městech paradoxně více trpí projevy pylové alergie než venkované, kteří jsou s  pyly více v kontaktu.

Díky změněným životním zvyklostem (počítačový „život“, vybavování interiérů koberci, utěsňování oken, kuřáctví, chov domá- cích zvířat apod.) stoupá kontakt s roztoči domácího prachu, alergeny zvířecími a  snižuje se možnost vzniku přirozené tolerance organismu. V Evropě je v průměru více jak 30% obyvatel postiženo alergií na pyly a roztoče, 27% na psy a kočky a 9% na šváby. Naše dosavadní preventivní i léčebné postupy jen velmi málo přispívají k  úspěšnému boji s  alergií. Užívání přístrojů na čištění vzduchu v domácnostech, kancelářích, školách a dalších provozech může k tomu dobře napomoci.

Česká iniciativa pro astma (ČIPA) je obecně prospěšná společ- nost, která vznikla v roce 1996 jako výsledek spolupráce alergologů a pneumologů. Náplní její činnosti je šíření informací směrem k odborné a laické veřejnosti o nových poznatcích v diagnostice, léčbě a  prevenci astmatu a  alergií, pomoc při jejich uvádění do praxe, vydávání odborných vzdělávacích materiálů, organizace seminářů a mediálních kampaní a edukačních aktivit. V roce 2009 ČIPA iniciovala vznik v  Evropě unikátního projektu vzdělávání učitelů mateřských a základních škol s názvem „7A“, tj. 7x o alergii a  astmatu. Její lektoři za 3 školní roky uskutečnili v  ČR celkem 59 celodenních seminářů a  proškolili 1687 kantorů v  rozpozná- vání alergií a  poskytování první pomoci dětem při astmatickém záchvatu nebo projevech život ohrožující anafylaktické reakce na bodnutí hmyzem nebo po požití potravin.

Co lze říci závěrem: Životní prostředí se významnou měrou podílí na vzniku a  vývoji astmatu a  alergií. Především raný dětský věk je obdobím, kdy vlivy prostředí působí nejvíce. Na vzniku alergické přecitlivělosti v  těhotenství i  později se prokazatelně podílí aktivní i  pasivní kuřáctví. U  alergizovaných osob působí jako spouštěče onemocnění alergeny domácího i zevního prostředí, především roztoči domácího prachu, zvířata a pyly. Negativní roli sehrává součinnost alergenového vlivu s různými polutanty ovzduší i dalšími složkami našeho prostředí. Prostředky na čištění vzduchu mohou být boji s alergiemi účinně nápomocny.

vit-petruDoc. MUDr. Vít Petrů, CSc

Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Rainbow podporuje péči o astma

111

Česká iniciativa pro astma, obecně prospěšná společnost, byla založena v roce 1996 jako český ekvivalent Globální iniciativy pro astma, organizace, která má za úkol koordinovat v  celosvětovém měřítku aplikaci moderních poznatků lékařské vědy do péče o astma. Česká iniciativa pro astma (ČIPA) hned při svém založení publikovala první standardizované doporučené postupy v diagnostice, prevenci a léčbě průduškového astmatu v České republice. Tato publikace se významně uplatnila jako vodítko pro české lékaře při zavádění tehdy nových léčebných postupů pro nemocné postižené astmatem. Právě v té době byly totiž zavedeny nové léky zaměřené na preventivní léčbu alergického zánětu v průduškách, které zcela změnily do té doby zaužívané postupy, které postihovaly pouze příznaky nemoci a ne její podstatu. Po publikaci českých doporučených postupů a následné sérii edukačních seminářů pro praktické lékaře se postupně významně zlepšila diagnostika nemoci a  zavedením nových léčebných protokolů se podařilo podstatně zlepšit průběh nemoci.

Přibližně od roku 2000 jsme mohli začít pozorovat snížení výskytu akutních stavů a těž- kých stavů vyžadujících intenzivní péči. Postupně se snížila i úmrtnost na astma, která je dnes prakticky nejnižší v Evropě. S postupem vědeckého poznání byly následně dále inovovány doporučené postupy, jak ty globální, tak ty české. Můžeme hrdě říct, že v České republice je péče o  astma na velmi vysoké úrovni a  v  některých aspektech i  přesahuje úroveň obvyklou v  mnohých jiných vyspělých zemích. Je pro nás ctí, že se Česká iniciativa pro astma na tomto přerodu kvality péče o prů- duškové astma u nás významně podílela.

ČIPA o.p.s. se kromě inovací doporučených postupů snaží i  o  průběžné vzdělávání laické i  odborné veřejnosti v  oblasti alergie a astmatu. Kromě nejrůznějších kurzů vydá- váme i  publikace pro laickou veřejnost, pří- ručky pro nemocné, pořádáme každoročně vzdělávací akce pro lékaře i sestry. Pro pacienty s onemocněními dýchacích cest vydáváme časopis Alergie, astma, bronchitida, pro odborníky vychází s naší účastí odborný časopis Alergie, který uveřejňuje výsledky českého odborného výzkumu v oblasti alergie, imunologie a respirační medicíny.

Naší nejnovější rozsáhlou aktivitou je série regionálních seminářů pro učitele mateřských, základních a středních škol, v nichž učíme učitele na alergii a  astma myslet, poznávat její příznaky u školních dětí a zvládat případné akutní stavy, které se ve školním prostředí mohou objevit. Tyto semináře pořá- dáme již třetím rokem a počet proškolených pedagogů se blíží dvěma tisícům. ČIPA provozuje také webové stránky, které poskytují aktuální informace jak laikům, tak odborné veřejnosti (www.cipa.cz).

V  této činnosti nám od našeho založení pomáhají naši partneři, donedávna především z  farmaceutických společností působí- cích na českém trhu v oblasti astmatu, alergie a respiračních nemocí. V posledních dvou letech se k této skupině našich partnerů přidala i firma Rainbow, která se rozhodla podporovat péči o astma v České republice. Je to mimo jiné i důkaz toho, jak důležitý je vztah kvalitní péče o domácí prostředí k alergii a astmatu. Domácí prostředí je totiž jedním z  nejdůle- žitějších příčinných faktorů v  rozvoji alergie a  astmatu. Redukce expozice roztočům, domácímu prachu a případným zvířecím alergenům byla prokázána jako významná součást prevence i péče o již nemocné alergií a astmatem.

Vážíme si velice podpory, kterou nám naši partneři poskytují. Získané prostředky jsou použity přímo na financování našich vzdělávacích aktivit, publikací pro laickou ve- řejnost a provoz webových stránek.

Bez této podpory by provoz naší neziskové organizace nebyl možný a  my jsme za kontinuální pomoc nesmírně vděčni. Je to totiž prakticky přímá podpora našich nemocných a kvalitní péče o alergie a astma v České republice. Jak ukazují výsledky hodnocení vývoje epidemiologických ukazatelů v České republice, nejsou tyto prostředky investovány zbytečně.

doktorProf. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

Průduškové astma a prostředí

112-1

Průduškové astma je v  současné době hodnoceno jako nejčastější chronická nemoc dětské- ho věku, u  dospělých se dělí o  přední příčky výskytu s některými jinými problémy, jako jsou nemoci srdeční a cévní nebo chronické záněty dýchacích cest. Jeho výskyt u  dětí dosáhl již nejméně 10 % a některé studie dokonce uvádějí výskyt i vyšší, u dospělých se odhad výskytu pohybuje někde v pásmu 7-8%.

Vznik astmatu je úzce spjat s alergií. Ta je dnes obecně známým chronickým problémem, který je často medializován a o kterém dnes vědí téměř v polovině všech rodin. Alergii chápeme jako přecitlivělost na mnohé látky z  prostředí, které jinak zdravému člověku potíže nepůsobí. Alergik ovšem na tyto látky reaguje odmítavě, nepřiměřeně a vytváří proti nim bouřlivou obrannou reakci, která ale jako vedlejší účinek likvidace podnětu (alergenu) nese sebou po- škozování vlastního organizmu.

Tato reakce se ponejvíce odehrává v místech kontaktu organizmu s alergeny, čili hlavně na površích, kterými se lidské tělo „dotýká“ zevního prostředí. To jsou především sliznice dýchacích cest a trávicí- ho traktu, oční spojivka, kůže. Alergická reakce ale mívá i svoji složku celkovou, takže o reakci obvykle „ví“ celé tělo. To se nejčastěji objevuje jako únava, celková nepohoda, někdy i zvýšená teplota.

Dispozice ke vzniku alergie je vrozená, nicmé- ně při vzniku alergické reakce hraje klíčovou roli prostředí. Na rozdíl od často mediálně zdůrazňovaného vlivu průmyslového znečiš- tění ovzduší hraje při vzniku a  alergie hlavní roli prostředí domácí a  prostředí uvnitř budov. Znečištění vnějšího ovzduší nicméně má svou významnou úlohu při zhoršení nemoci a v ovlivnění jejího průběhu. Proto se u některých nemocných setkáváme se zhoršením potíží v době inverzí a zvýšené koncentraci např. polé- tavého prachu v ovzduší.

Z vlivů v domácím prostředí, které se podílejí na vzniku astmatu jsou za nejvýznamnější považovány alergeny roztoče domácího prachu. Nejčastější druh dermatophagoides pteronyssinus je v našich podmínkách velmi rozšířeným podnětem a v našich domácnostech je prakticky všudypřítomný. Podle vědeckých studií berlínské skupiny vedené prof. Ulrichem Wahnem je dnes zcela nepochybné, že malé děti, které jsou přecitlivělé na roztoče domácího prachu, mají více než trojnásobnou pravděpodobnost rozvoje průduškového astmatu než děti, které tuto alergii nemají. Podle jiných vědeckých studií se výskyt roztoče rapidně snižuje ve vysokohorském prostředí a  ve výškách nad 1600 m se prakticky nevyskytuje. Z těchto zjiš- tění vyplývají i některé snahy o vysokohorskou léčbu astmatiků, kdy bylo skutečně prokázáno, že u  lidí alergických na roztoče, se stav jejich astmatu zlepšil při vícetýdenním pobytu v horských sanatoriích. To je bohužel skutečnost, kterou v našich geografických podmínkách nevyužijeme, a proto se s roztočem musíme umět vyrovnat jinak. Zajímavé je, že zatímco v našich podmínkách je roztoč jedním z  hlavních rizikových alergenů, např. ve velkoměstských podmínkách ve Spojených státech amerických byl roztoč již překonán alergenem švábů, na které zřejmě v tomto prostředí alergie vzniká již vý- znamně častěji. Roztoči se také prakticky nevyskytují v  některých typech suchého prostředí, jako jsou například pouštní oblasti. I  tam se ovšem objevují alergeny jiné, které je dovedou při vzniku alergie zastoupit (například některé typy plísní).

Roztoči se v  našich domácnostech vyskytují všude tam, kde je zadržován prach a kde mají vhodné podmínky. Mají rádi teplo a  vlhko. Nejlépe se jim tedy daří v matracích a v lůžkovinách, zvláště tehdy, není-li postel dostatečně větrána a lůžkoviny nejsou přiměřeně často vyměňovány. V prevenci vzniku alergie a astmatu nebo jejího zhoršování je proto doporučována častá výměna lůžkovin (nejméně jednou týdně) a  hlavně nepoužívání starých matrací. I  relativně nová matrace ale může být velmi rychle roztoči osídlena a proto se doporučuje její časté čištění a vysávání, vhodné pro alergiky jsou po očištění matrace i speciální povlaky na matrace, které nedovolují prostup roztočů a zároveň nejsou zcela neprodyšné. Význam má i důsledná hygiena prostředí, se stíráním prachu na vlhko, odstraněním záchytů prachu (závěsy, záclony, koberce). Vědecké studie hodnotící výsledky takových intervencí prokázaly snížení intenzity alergického zánětu a snížení výskytu astmatických potíží tam, kde byla uvedená pravidla poctivě dodržována.

Podobným problémem jako roztoči jsou v na- šich podmínkách i zvířecí alergeny, především alergen kočky domácí. Na rozdíl od různých pověr a mediálních reklam platí, že alergen kočky vylučují všemi svými produkty, především slinami, močí, mazovými žlázkami. Chlupy kočičí srsti jsou spíše pasivním nosičem alergenu než PRŮDUŠKOVÉ ASTMA A PROSTŘEDÍ Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. ředitel České iniciativy pro astma o.p.s. Co nás učí věda a co praxe? www.rainbowaktuality.cz 21 PRŮDUŠKOVÉ ASTMA A PROSTŘEDÍ Co nás učí věda a co praxe? primárním zdrojem alergie. Proto také neplatí, že některé druhy bezsrstých koček jsou vhodné pro alergiky. Kočičí alergeny jsou velmi rizikové nejen svou schopností vyvolávat závažnou a intenzivní přecitlivělost, ale také svými aerobiologickými vlastnostmi. Kočičí alergen je ulpívavý a dovede se i relativně dlouho udržet ve vzduchu. I jen občasný pobyt „venkovní“ kočky v domácnosti stačí k  tomu, aby se její alergen stal podstatnou součástí bytového ovzduší. Kočičí alergen může být přenášen i na oblečení a tak jen návštěva chovatele koček v rodině alergika může způsobit problém. Některé vědecké studie ukázaly, že imunitní systém člověka dovede reagovat různými způsoby. Časný kontakt dítěte se zvířecím alergenem může u některých jedinců navodit i určitou toleranci k alergenu, jako by si imunita na alergen zvykla. I proto se v médiích objevují občas i  informace o  tom, že pořízení zvířátka může být pro alergické dítě vhodné. Jde bohužel o nepochopení principu vědeckých zjištění. Výsledky uvedených studií vycházejí ze statistického hodnocení a vztahují se na určitý vybraný vzorek, který byl studován. I  v  rámci toho vzorku studovaných dětí je uvedený efekt tolerance patrný jen u  určité, byť možná statisticky významné podskupiny. Problémem praktického použití takové informace u  konkrétního jedince je to, že pro jednotlivce tato statistická zjištění nemusí vůbec platit a i to, že u vědeckých studií obvykle jde o určitou modelovou situaci, která jen částečně odpovídá tomu, jak žijeme v běžném životě. Výsledky takových vědeckých studií jsou proto důležité hlavně pro porozumění určitým jevům a  mechanismům, rozhodně nejsou vodítkem pro praktický pří- stup ke konkrétnímu jednotlivému pacientovi. Obecně tak nadále platí, že pro alergika je kontakt se zvířecími alergeny spíše rizikem než přínosem. To samozřejmě platí nejen pro koč- ku, ale i pro psy, morčata i různá další oblíbená zvířátka.

Z  pohledu potřeby snižování rizika vzniku a rozvoje alergie a zhoršování astmatu tak pro praktický režim domácnosti nadále platí, že klíčem k  úspěchu je dostatečná a  pravidelná hygiena domácího prostředí. Ošetření lůžek je vhodné nejen v případě alergického jedince, ale v  zájmu potlačení vzdušné cirkulace roztočových alergenů by mělo být uplatněno v celé domácnosti. To platí i pro ostatní postupy, jako je odstranění „lapačů prachu“ i pravidel pro úklid. V případě zvířecích alergenů je jasné, že nejlépe je s chovem domácích mazlíčků v domácnosti, kde je alergik, vůbec nezačínat. Praxe nás ov- šem učí, že toto pravidlo naráží někdy na různá psychologická i  praktická úskalí a  není tak mnohdy dodržováno. Podobným problémem je zjištění alergie v  rodině, kde již nějaké zví- řátko je, stalo se samozřejmou součástí rodiny a nejde je jen tak snadno odstranit. I navzdory vědeckým důkazům se tak někdy v každodenní lékařské praxi musíme do určité míry smířit s  reálnou situací v  běžném životě. Je nicméně třeba, aby nemocní lékaři vždy podali informaci pravdivou a nezkreslenou, reálnou situaci v domácnosti nezatajovali a  různě nevylepšovali. Lékař pak může vycházet z reality a dát nemocnému vedle účinné léčby i  určitá doporučení a pokyny. Mezi ně patří hlavně správná hygiena domácího prostředí, častý a účinný úklid, zmí- něné ošetření lůžkovin a matrací a nezatěžování prostředí cigaretovým kouřem.

doktorProf. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

Průduškové astma – nemoc civilizace a pokroku

113
Astma je pojem, který nepochybně není nikomu zcela neznámý. Čas od času se o něm hovoří a píše v médiích, mnozí z nás se s touto nemocí setkali u svých známých nebo příbuzných, někteří jsou, bohužel, sami nositeli této nemoci. Přes tuto širokou možnost se o astmatu něco dovědět je mezi lidmi stále o astmatu informací nedostatek a často jsou o něm šířeny různé mýty a nepravdy

Co to tedy je ono astma?

Sám název pochází ze starověkého Řecka a znamená nedostatek vzduchu, dušnost. O této nemoci ale nalé- záme první zmínky i v dochovaném písemnictví staré Číny, nepochybně se vyskytovala již dávno i v jiných kulturních a  historických prostředích. Pojem astma byl převzat i do moderních jazyků a i odborný termín, určující jeho souvislost s  průduškami (bronchy), zní asthma bronchiale. Česky používáme nejčastěji pojem průduškové astma. Jak již uváděli staří Řekové, astma se projevuje ponejvíce dechovými potížemi, které jsou charakteristické hlavně zúžením průdušek (dýchacích cest). Toto zúžení může mít různou intenzitu i různý časový průběh. U většiny pacientů není trvalé, ale může opět ustoupit, a to buď postupně samo, nebo rychleji po podání léků, které uvolní stah svalu ve stěně průdušky a opět obnoví její plnou průchodnost. Zúžení průdušek zvy- šuje jejich odpor a  nemocný jej cítí jako významnou překážku při nádechu i  výdechu.

Neschopnost plného nádechu a výdechu vede k pocitu dušnosti a postupně, při opravdu závažném stavu, i ke skutečnému nedostatku kyslíku a dušení. Těžký stav dušnosti, kterému říkáme astmatický záchvat, může nemocného dovést až na jednotku intenzivní péče, někdy i s potřebou přístrojové podpory dýchání. Nejtěžší průběh a neléčený záchvat mohou vést až ke smrti zadušením.

Jaké jsou příčiny astmatu?

Příčiny astmatu se pokoušeli odhalit již naši dávní předkové. Obviňovány byly nejrůznější mechanizmy tak, jak to odpovídalo dobovým medicínským (ale často i  lozo ckým) poznatkům. Zajímavé z dnešního pohledu ale je, že již v dávných dobách bylo astma často dáváno do souvislosti s prostředím. Bylo totiž již tehdy patrné, že někteří nemocní zareagovali dechovými potížemi v konkrétním místě nebo za určité situace. Teprve později bylo potvrzeno, že astma často souvisí s  alergií, tedy s  přecitlivělostí na různé podněty z okolního prostředí.

Dnes již není pochyby o tom, že astma je zvláštní dispozicí dýchacích cest reagovat nadměrně na různé látky z prostředí, v němž nemocný žije. Největší roli skutečně hraje alergie, která způsobuje u citlivého jedince bouřlivou reakci imunitního systému s rozvojem zá- nětu coby obranné reakce na látky (alergeny), na které člověk bez této přecitlivělosti prakticky vůbec nereaguje. Alergeny jsou obvykle látky bílkovinné povahy, které se mohou objevovat prakticky kdekoliv. Známé jsou alergeny pylových zrn, často se mluví i o alergenech roztočů nebo domácích zvířat.

Alergie sama je dnes nesmírně rozšířenou nemocí. V řadě epidemiologických studií se v současné době uvádí výskyt alergie mezi běžnou populací mezi 30 a 40 %. Velmi častými příznaky alergie jsou alergická rýma a  alergický zánět spojivek, alergie může ale postihnout i kůži (alergický ekzém), trávicí ústrojí (potravinová alergie) nebo právě průdušky. Zatímco alergická rýma i alergický ekzém mohou být nesmírně obtěžující, mohou vést k celkové nepohodě nemocné- ho, únavě, nevyspání, snížení výkonnosti či omezení pracovní schopnosti, astma navíc skutečně může svého nositele zahubit. Oproti ostatním uvedeným nemocem má totiž vedle alergického zánětu ještě jednu důležitou vlastnost, a to právě schopnost působit opakované stahy průdušek a omezení jejich průsvitu. Této vlastnosti říkáme prů- dušková hyperreaktivita.

Jak je astma časté?

Astma dnes postihuje významnou část populace. Ve většině dobře provedených studií jeho výskytu se uvá- dí jeho nález někde mezi 5 a 10 % lidí, u dětí jeho vý- skyt již významně přesáhl 10 %. Znamená to, že např. v každé dětské školní třídě o 30 žácích by v průměru měly být nejméně tři děti s nějakou formou průduškového astmatu. V České republice předpokládáme nyní asi 800 000 nemocných, z  nichž ale jen asi 2/3 jsou v péči lékaře a skutečně pro astma léčeny. Úmrtnost na astma je u nás v současné době velmi nízká. U dětí již po nějakou dobu úmrtí na astma na rozdíl od mnoha okolních zemí zaznamenáno nebylo. Bohužel ale stále ročně umírá v souvislosti s astmatem asi 90 dospělých. Většina těchto úmrtí je spojena s nedostatečnou léč- bou nebo zanedbáváním základních pravidel péče o astma.

Největší nárůst výskytu astmatu byl celosvětově zaznamenán v  posledních asi 30 letech 20. století. Uvádělo se dokonce zdvojnásobení výskytu za jednu dekádu.

Proč je astmatu tolik?

Příčiny nárůstu výskytu astmatu byly velmi podrobně zkoumány a  dosud není vše zcela jednoznačně vyřešeno. Co je ale jasné, jsou souvislosti výskytu astmatu a  alergie se vzestupem civilizace, zvýšením kvality bydlení a zlepšením zdravotní péče. Ukazuje se, že velkou roli zřejmě hraje i to, že se dnes v civilizovaných zemích méně potkáváme s infekč- ními nemocemi, mnohým z  nich se umíme účinně bránit antibiotiky a  očkováním. Jako by se lidský imunitní systém, po mnohá staletí zvyklý bojovat s  různými infekč- ními nemocemi, nyní pokoušel najít náhradní cíl. Tím cílem jsou tedy zřejmě již zmíněné alergeny, proti kterým se imunitní reakce zaměřuje a  vytváří si „náhradního nepřítele“. Samozřejmě, že by nebylo řešením zbavit se všech výhod současné civilizace a  zrušit vymoženosti současné zdravotní léče. Je třeba si uvědomit, že v minulosti infekční nemoci působily významnou dětskou úmrtnost a i mezi dospělými často likvidovaly celé velké skupiny. Je tedy třeba se s alergiemi naučit žít, naučit se jim co nejlé- pe předcházet a  účinně je léčit. Jiné řešení současná medicína zatím neznám neboť zcela „vypnout“ onu nenormální reakci imunitního systému alergického člověka zatím nikdo neumí.

Dnes víme, že významnou roli při vzniku alergie a astmatu hraje dědičnost. Rodiče, kteří jsou oba sami alergiky, mají až 70% pravděpodobnost, že jejich děti budou také mít nějakou z forem alergie, nikoliv ale nutně stejnou formu, jakou mají sami rodiče. K této dědičné dispozici pak přistupují již zmíněné vlivy, které určují, jak se u konkrétního jedince bude alergie nebo astma vyvíjet. Záleží na prostředí, v němž dítě vyrůstá, délce kojení, prodělaných infekčních onemocněních, prodělané léčbě antibiotiky, pobytu v kolektivu ostatních dětí a na celé řadě dalších vlivů. Výsledná forma alergického onemocnění je proto u každého jedince jiná, podle toho, jak se jednotlivé vlivy namíchají.

Jak astma souvisí s prostředím kolem nás?

Hodně pozornosti bylo v  souvislosti s  astmatem vě- nováno právě prostředí. Nejrůznějším teoriím o vlivu průmyslového znečištění ovzduší na rozvoj alergie a  astmatu udělala čáru přes rozpočet velká německá studie ze začátku 90. let 20. století, která se zaměřila na porovnání výskytu alergie a astmatu ve dvou velkých aglomeracích – Lipsku a  Mnichově. Proti původní hypotéze, že v oblasti průmyslově velmi znečištěného Lipska bude velké množství dětí s alergií a astmatem se ukázalo, že podstatně více alergie bylo v „čistém“ Mnichově. To bylo vyhodnoceno jako významný doklad toho, že průmyslové znečištění se podílí spíše na opakovaných infekcích dýchacích cest, zatímco při rozvoji alergie a astmatu hraje o hodně větší roli vnitřní prostředí domácností. V nich se objevují především alergeny roztočů a domácích zvířátek, které se významnou částí podílejí na vzniku alergické přecitlivělosti. Hygiena domácího prostředí se tak stala jednou z hlavních součástí doporučených postupů v péči o astma.

Alergeny roztočů (roztoč domácího prachu – dermatophagoides pteronyssinus) jsou hlavní součástí běž- ného prachu v domácnosti. Nejvíce roztočů můžeme najít v lůžkovinách, ovšem prostředím, kde je rozto- čům nejlépe, jsou matrace v postelích. K dispozici jsou dnes velmi kvalitní krycí povlaky matrací, nicméně zcela zásadním opatřením je i trvalé snižování množ- ství alergenů kvalitním úklidem. Důle- žitými alergeny jsou také alergeny domácích zvířat, především kočky, psa, hlodavců. Obzvláště alergen kočky domácí je nesmírně agresivní a  hlavně velmi dlouho přetrvává v prostředí. I  po odstranění zvířete z bytu lze ještě asi po dobu šesti měsíců naměřit v  bytě vý- znamné množ- ství kočičího alergenu. U  alergicky disponovaných jedinců proto chování domácích mazlíčků nelze doporučit. Důležitou roli při vzniku astmatu a při spuštění astmatického záchvatu hrají také virové infekce dý- chacích cest. Virové infekce především zvyšují citlivost dýchacích cest k alergenům a dále podněcují zánětlivou reakci v průduškové stěně.

Významným rizikovým faktorem pro zhoršení astmatu je kouření. Aktivní i pasivní kouření intenzivně poškozuje sliznici dýchacích cest, provokuje a udržuje zánětlivou reakci a dokonce snižuje citlivost k podávaným protiastmatickým lékům.

Jak se astma pozná?

Podezření na astma obvykle vzniká při přítomnosti typických příznaků, jakými jsou pískavé či sípavé dýchá- ní, obtížný nádech a výdech a obvykle i kašel. Suchý dráždivý kašel může být i jediným příznakem astmatu. Nápadné může být, pokud příznaky vznikají jako reakce na kontakt se známými provokačními faktory (např. při návštěvě bytu, kde je kočka) nebo po tělesné zátěži. Při podezření na astma je třeba vyhledat lékaře a po- žádat o  podrobnější vyšetření. Jeho součástí by mělo být zhodnocení typu a  frekvence příznaků, vyšetření alergické přecitlivělosti a  také vyšetření spirometrické, čili objektivní změření funkce plic, včetně změření průchodnosti průdušek.

Jaké jsou hlavní principy léčby a  komplexní péče o  nemocné s astmatem?

Léčba astmatu je vždy dlouhodobá, často celoživotní a proto je základem vždy co nejlepší spolupráce mezi zdravotníky a  pacientem. Nemocný astmatem musí své nemoci dostatečně rozumět, aby pochopil potřebu dlouhodobé péče, nutnost péče o  své prostředí a principy léčení účinnými protiastmatickými léky. Ty se dnes dělí na léky preventivní a úlevové. Preventivní léky mají za úkol tlumit výše zmíněnou zánětlivou reakci v  průduškách a  tak snižovat riziko akutních potíží nebo záchvatů. Používají se velmi moderní a bezpečné léky s vysokým protizánětlivým účinkem, které jsou odvozeny od protizánětlivých hormonů (kortikosteroidů), které si každý člověk vyrábí ve svých nadledvinách. V léčbě astmatu se používají tyto látky v  inhalační formě, což dále posiluje jejich účinnost v  průduškách a  zvyšuje jejich bezpečnost. Používají se i  protizánětlivé léky neobsahující kortikosteroidy, jejich účinek je ale obvykle nižší. Mezi úlevové léky se řadí léky, které dokáží uvolnit stažené průdušky, pokud už taková situace nastane. Používají se rovněž inhalač- ně, ale jen při potížích, tedy nikoliv pravidelně jako léky protizánětlivé. Úlevový lék by měl každý astmatik nosit sebou pro případ náhle vzniklých potíží.

Cílem léčení astmatu je uvedení nemoci pod kontrolu, tj. dosažení stavu, kdy nemocní nemají žádné potíže, jsou schopni obvyklé tělesné i pracovní zátěže a nejsou ve svém životě astmatem nijak významně omezováni. Dobře léčení astmatici jsou schopni i aktivního sportu, dokonce i ve vrcholové podobě

Doporučené postupy a koordinace péče.

Moderní vědecká poznání, která odhalila souvislost astmatu s  alergickým zánětem v  dýchacích cestách, vedla v  roce 1995 k  ustavení celosvětové iniciativy, která publikovala pod záštitou Světové zdravotnické organizace (WHO) dokument Globální strategie péče o  astma a  jeho prevence. Tento dokument byl od té doby téměř každoročně aktualizován a  stal se hlavním doporučeným postupem pro péči o nemocné astmatem v celém světě. V České republice byla vzápětí ustavena nezisková organizace Česká iniciativa pro astma (ČIPA), obecně prospěšná společnost, která již v  březnu 1996 publikovala český ekvivalent Globální strategie, adaptovaný pro místní podmínky a zákonné prostředí. Od té doby publikovala ČIPA několik aktualizací i  celou řadu dalších vzdělávacích materiálů, které jsou zaměřeny jak na pacienty, tak na zdravotní- ky. Proběhlo mnoho kurzů pro praktické lékaře, organizují se celostátní i regionální aktivity pro nemocné alergií a  astmatem. Informace jsou publikovány i  na webových stránkách www.cipa.cz, kde je provozována i informační linka pro pacienty. ČIPA od svého počátku aktivně spolupracuje s významnými farmaceutický- mi i dalšími společnostmi, které se aktivně podílejí na zlepšování péče o  nemocné a  uplatnění nejnovějších odborných poznatků do praxe. Hlavním nosným programem ČIPA v  současné době je série vzdělávacích kurzů pro pedagogy předškolních i školních zařízení, kteří tak získávají více informací o  tom, jak mohou astma u  svých žáků odhalit, i  o  tom, jak se zachovat v případě akutního astmatického záchvatu nebo akutní alergické reakce u  svěřeného dítěte. Významnou součástí vzdělávání jsou i informace o významu péče o prostředí, v němž dítě s astmatem pobývá a v němž se pohybuje.

Co závěrem a co do budoucna?

Z  uvedených informací je patrné, že současná péče o  astma vyplývá z  nejmodernějších lékařských poznatků. Důsledné uplatnění principů komplexní péče, úpravy prostředí a péče o něj, soustavné užívání předepsaných preventivních léků a včasné řešení případných potíží umožňuje nemocným astmatem vést v naprosté většině prakticky zcela normální život s plnou pracovní schopností, ale i s možností tělesných aktivit a sportu. Zavedení moderních postupů péče vedlo k  významnému snížení výskytu akutních stavů, razantnímu poklesu úmrtí na astma a celkovému zlepšení kvality života nemocných. Podmínkou, aby nemocní z těchto nových poznatků skutečně pro tovali, je jejich pochopení nemoci a  přijetí principů dlouhodobé péče. Nemocní, kteří nejsou správně diagnostikováni, kteří nemoc neberou vážně a nedodržují doporučené léčebné postupy, jsou nadále ohroženi těžkým průběhem a akutními stavy s rizikem úmrtí.

V současné době se ukazuje, že astma není zcela jednotnou nemocí, ale že právě jeho rozdílnost u jednotlivých nemocných bude potřebovat více individualizované postupy. Je tak možné, že se v budoucnu dočkáme léčebných postupů šitých na míru pro konkrétní pacienty.

Základní principy, tj. především péče o prostředí a potřeba dlouhodobé komplexní péče zůstanou nepochybně stejné.

doktorProf. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

ředitel České iniciativy pro astma o.p.s.

Web používá k poskytování co nejlepších služeb a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. Více informací

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close